济宁市第一人民医院坚持把管好、用好、守好医保基金作为清廉医院建设的重要抓手，构建全方位、全链条、闭环式医保合规监管体系，筑牢医保基金安全坚固防线，切实守好群众“看病钱”“救命钱”。

科学统筹建体系，打造“大医保质控”新格局。医院成立医保基金合规监管委员会，建立党委书记、院长负责制下的纪委、审计独立监督机制，委员会成员覆盖医务、护理、门诊、药学、设备等多个科室，创新实施“大医保质控”模式，构建顶层设计、统筹调度、协同监督、刚性落实“四位一体”的管理框架。医疗保险部承担全院医保监管总协调职能，医务、护理、药学、设备等职能科室各司其职，纪委、审计部门全程嵌入、独立监督，实现医保管理与纪检监督同频共振、同向发力，形成全院参与、权责清晰的“大医保、大运营、大质控”管理新格局。

智能监管提效能，扎牢风险防控关口。为破解传统人工监管覆盖有限、事后处置被动等难题，医院建成启用医保智能精细化管理系统，依托信息化手段实现事前预警、事中拦截、事后追溯全流程管控。监管系统持续完善物价、药品、诊疗等多维度审核规则，涵盖重复收费、分解住院、超量开药、无指征检查等各类违规行为，在医生工作站嵌入实时弹窗提醒，同步校验开单、用药、收费环节，从诊疗源头防范发生医保违规行为，有效实现监管由事后追责向事前预警、事中干预转型，从技术层面防范医保领域廉政风险。针对当前监管工作存在的信息化短板，医院加快推进疑点跟踪反馈系统建设，推动各类诊疗系统数据互联互通，实现疑点推送、线上申诉、多部门审核、结果归档全流程线上闭环，进一步减轻科室工作负担，提升监管处置效率。

宣教引导筑防线，持续优化监管效能。常态化开展廉洁教育进支部活动。医院纪委办公室联合医疗保险部，定期深入临床一线宣讲廉洁纪律与医保政策，筑牢医保合规思想防线。医疗保险部定期组织全院医保和物价联络员开展政策培训与质控反馈，持续提升全员合规意识。截至2026年6月底，累计开展培训30余场，参训人员超6000人次。

完善机制促整改，持续巩固治理成效。建立实行医保问题台账与销号管理机制。分类建立物价类、药品类、慢病病种类等问题台账，明确责任科室与整改时限，完成一项、销号一项，确保问题整改闭环。为联动临床一线，统一诊疗与医保合规认知，组织质控人员参与临床早交班，对因医保政策理解不到位造成的重复收费、超标准收费、超医保限制范围报销等问题进行现场反馈，针对性讲解医保政策要点。定期开展“回头看”。为巩固整改成效、清除遗留隐患、防止问题反弹，持续对科室整改情况进行跟踪复核，形成发现问题—限期整改—复核验收完整闭环管理。2023年10月以来累计开展“回头看”31次，涉及全院临床医技科室，涵盖物价收费、药品报销等问题1.5万项，有效避免了同类问题重复发生。